Cabinet Dentaire du Dr. Patrick PISSIS

Chirurgien-Dentiste à PARIS 8 ème

138 boulevard Haussmann - 75008 PARIS

01 45 62 28 47

Comment Gérer l'urgence, Cas cliniques du Dr Pissis

Voici le déroulé d'un cas clinique réalisé en trois jours du lundi au mercredi. Description et réflexions.

 

DESCRIPTION

 

Lundi matin : 9h00

Un nouveau patient appelle notre cabinet pour être reçu en urgence. Le vendredi précédant l'appel, le patient a été victime d'une chute en vélo et « a fracturé ses incisives » ; (Fig.1). Il a été vu rapidement après son accident au service des urgences de la Pitié-Salpêtrière et traité avec des ciments verre-ionomères qui apparaissent sur la radiopanoramique prise au cabinet ; (Fig.2). Le patient, Adrien, est un sympathique étudiant de 21 ans. Il habite en Bretagne mais profitait du transit de quelques jours sur Paris pour découvrir la capitale. Il repart jeudi matin à l'étranger pour une année d'études. À l'examen endobuccal, les dents sont asymptomatiques. Elles ne semblent pas avoir subi de changement de position, mais présentent simplement une fracture assez nette et importante des bords libres. Dans le compte-rendu du service des urgences, il n'est pas signalé d'effraction pulpaire. Nous instruisons le patient de la situation clinique, de la difficulté de restauration des dents, des différentes options, de leur coût, ainsi que du pronostic. Après consultation Guillaume Lecardonnel, notre prothésiste, nous informe de sa disponibilité pour ce cas à réaliser en urgence. Nous proposons un plan de traitement prothétique basé sur deux « demi-facettes » avec retour palatin. Un rendez-vous de soins est donné en fin de journée, nous laissant le temps d'organiser notre planning.

Fig 1 : Un nouveau patient appelle notre cabinet pour être reçu en urgence. Le vendredi précédent l'appel, le patient a été victime d'une chute en vélo et à "fracturé ses incisives."

Fig 2 : Il a été vu rapidement après son accident au service des urgences de la Pitié-Salpêtrière et traité avec des ciments verre-ionomères qui apparaissent sur la radiopanoramique prise au cabinet.

 

Lundi : 17h30

Dossier photo, préparation, empreinte et temporisation : le patient est revu au cabinet pour pratiquer la première étape de restauration. Le devis nous est rendu accepté pour les deux demi-facettes à réaliser avant mercredi midi. Le challenge est intéressant mais délicat. L'approche préliminaire consiste à prendre des photos pour transmettre la situation clinique au laboratoire et pour analyser l'anatomie dentaire se détachant sur les différents horizons :

• Occlusal : qui met en évidence l'anatomie vestibulaire au niveau de la zone de convergence (avec le bord libre) ; (Fig.3).

• Vestibulaire : qui permet d'apprécier la ligne du plus grand contour vestibulaire ; (Fig.4).

Ces photos sont donc déterminantes ; (Fig.5). Elles permettent également de transmettre les caractéristiques de macrorelief et de microrelief, ainsi que les caractérisations de la couleur de la dent (teinte, saturation et luminosité). Sur l'incisive de référence, nous constatons notamment des surcolorations blanches longilignes, légèrement obliques et blanchâtres, qui sont un élément qu'il convient de reproduire. La brillance, c'est-à-dire le microrelief, est également mise en valeur par les photographies sur dents « sèches ». Nous procédons ensuite aux préparations pour conserver le pansement verre-ionomère qui a été posé initialement et nous aménageons un large chanfrein sur l'émail périphérique : en vestibulaire mais aussi sur les faces proximales, ainsi qu'en palatin, de façon à asseoir la restauration et à dégager de grandes surfaces d'émail pour le collage.

Fig 3 : La vue occlusale met en évidence l'anatomie vestibulaire au niveau de la zone convergence (avec le bord libre).

Fig 4 : La vue vestibulaire permet d'apprécier la ligne du plus grand contour vestibulaire.

Fig 5 : L'approche préliminaire consiste à prendre des photos pour transmettre la situation clinique au laboratoire et pour analyser l'anatomie dentaire se détachant sur les différents horizons.


Astuce

La préparation est limitée par un large chanfrein et la ligne externe en limite de préparation en vestibulaire ne doit pas être rectiligne, mais doit cheminer le long des dépressions anatomiques de la face vestibulaire de façon à créer une meilleure illusion esthétique après collage (et pas une démarcation trop nette). Pour cette même raison, le chanfrein est également de largeur variable selon les zones concaves et convexes : « les creux et les bosses ». On imagine dès à présent que la restauration comportera en surface une couche semi transparente permettant de s'unir esthétiquement avec l'émail résiduel de la face vestibulaire. L'empreinte, qui n'appelle pas de commentaire particulier, est prise avec un élastomer, soit en double mélange (deux viscosités-un seul temps), soit avec un matériau monophase. Dans le cas de ce patient et pour simplifier le protocole, la temporisation est simplement assurée par l'application d'un désensitizer et de « capuchons » fins en Systemp Onlay (Ivoclar) ; (Fig.6).

Fig.6 : Dans le cas de ce patient, et pour simplifier le protocole, la temporisation est simplement assurée par l'application d'un désensitizer et de « capuchons » fins en Systemp Onlay (Ivoclar).

 

Transmission au laboratoire

La fiche de labo n'est dans ce cas qu'un élément de base servant à accompagner les empreintes ; (Fig.7). Le patient est invité à se présenter au laboratoire de prothèses (Laboratoire Naturel IDM ; Guillaume Lecardonnel) afin qu'il soit examiné visuellement : les dents de référence sont la 11 et la 12. Il faut confirmer la teinte de base sélectionnée au cabinet ainsi que les caractérisations. Le reste de la communication avec le laboratoire s'établit par mail (avec les photos en pièces jointes). Rendez-vous est donné pour le mercredi matin de la même semaine (J+2). Le challenge doit impérativement être tenu puisque le patient prend son avion jeudi matin pour Madrid.

Fig.7 : La fiche de labo n'est dans ce cas qu'un élément de base servant à accompagner les empreintes.

 

Mercredi matin : 9h30

Le patient est revu au cabinet pour pratiquer l'essayage des restaurations et éventuellement les retouches ou bien la pose de ses deux facettes.

 

LE MOT DU PROTHÉSISTE : M. GUILLAUME LECARDONNEL (PARIS 17E).

Dans ce cas précis, il est recommandé d'utiliser tous les moyens à notre disposition pour arriver au résultat final avec succès. Dans un premier temps, un wax-up est effectué afin de visualiser parfaitement la forme des restaurations. Nous réalisons ensuite une clef en silicone qui nous servira de guide de montage du composite. Cette clef sera une précieuse référence ajoutée aux multiples photos : on pourra facilement matérialiser la hauteur des mamelons internes, évaluer le positionnement des caractérisations internes ou en surface, apprécier l'épaisseur de transparent et le positionnement de la dentine. Le fait d'avoir un résultat « en direct » de la teinte apporte un confort de montage : c'est un énorme avantage du matériau composite.

 

CHOIX DU MATÉRIAU

En raison de l'âge du patient, des circonstances de l'urgence et dans ce cas, du délai de réalisation, et également de la facilité pour obtenir le résultat clinique, nous avons sélectionné le polymère céramique que nous maîtrisons depuis plus de 20 ans (P. Pissis : « Le collage amélo-dentinaire des facettes »). Le composite de laboratoire utilisé pour ce cas est le SR Adoro (Ivoclar). Avec ce type de matériau, il est souvent nécessaire de choisir une teinte de base légèrement plus claire, car ces matériaux à « matrice » organique sont proportionnellement moins lumineux que les matériaux céramiques à matrice minérale. Dans une indication comme celle de notre patient, avec une bonne hygiène et des habitudes alimentaires sans excès, notre expérience nous prouve que ce type de matériau présente une excellente durée de vie et une pérennité du résultat esthétique (pour un coût qui est inférieur à celui des céramiques feldspathiques). Le protocole de fabrication au laboratoire est plus simple et plus rapide pour deux raisons essentielles. La première, est que le matériau est élaboré à froid sur un simple modèle en plâtre, il n'y a pas besoin d'un modèle en revêtement réfractaire. La deuxième raison est qu'avec le matériau composite, la teinte est appréciable en temps réel lors du montage, alors qu'en céramique, il faut attendre la sortie du four de cuisson pour apprécier la teinte. La souplesse d'utilisation lors de l'étape de collage est aussi un élément particulièrement intéressant. Au cabinet, d'éventuelle retouches soustractives peuvent être facilement repolies ; il est même possible de pratiquer quelques adjonctions mineures de matériau.

 

ESSAYAGE ET COLLAGE

Après l'essai clinique des restaurations, l'étape de préparations des surfaces prothétiques et dentaires occupe la majeure partie du temps de la séance. Le protocole est classique : collage d'une restauration indirecte avec un agent amélo-dentinaire et un composite de basse viscosité pour le remplissage du joint (collage amélo-dentinaire des facettes). Le principe du collage repose pour nous sur le mordançage des zones d'émail avec l'acide ortho phosphorique à 37 %, puis sur l'application d'un primer automordançant. Notre préférence va, soit, au produit G-aenial Bond (mono composant) ou bien au HyBrid Bond (Sun Medical, Generic International) « pseudo » mono composant qui est ensuite soufflé puis prépolymérisé. Le matériau intermédiaire de remplissage doit être à la fois assez clair pour ne pas « gâcher » la luminosité de la restauration, et semi transparent puisque dans ce cas clinique, la jonction se fait au milieu de la face vestibulaire. Dans ce cas, notre choix va au matériau bi composant dual Relyx-ARC, teinte A2 (3M).

Fig.8 : Les éléments sont collés un par un.

 

COMMENT OBTENIR UNE UNITÉ ?

Étant donné la finesse des restaurations et leur transparence, un matériau flow photo polymérisable peut également être utilisé et, dans ce cas, nous utilisons le G-aenial flow universel (GC) qui présente des caractéristiques esthétiques adaptées. Bien entendu, d'autres matériaux peuvent souscrire à ces différentes exigences. Les éléments sont collés un par un ;(Fig.8). Une enduction complémentaire du joint est souvent réalisée avec un coating (G-Coat Plus ; GC). Le recours à une restauration en polymère céramique, ainsi qu'à un composite de collage, permet d'obtenir une unité au niveau des caractéristiques mécaniques et une unité esthétique après collage qui permet d'avoir un joint assez bien dissimulé. On peut finaliser au cabinet l'état de surface pour l'adapter à la dent de référence (la 11) grâce à un protocole progressif de finition et de brillantage final, obtenu notamment par la pâte diamantée entraînée sur une « moumoute » rotative (B. Touati ; Komet). Les Figures 9 à 12 ; (Fig.9 à 12) permettent d'apprécier le résultat immédiat mercredi en fin de séance alors que les éléments prothétiques viennent d'être posés. Nous constatons des dents de référence sensiblement plus claires en raison de la déshydratation intervenue pendant l'isolement opératoire, particulièrement notable chez les individus jeunes. Il faut généralement quelques heures pour que cette différence disparaisse ; (Fig.13).

Fig.9 à 12 : Résultat immédiat mercredi en fin de séance alors que les éléments prothétiques viennent d'être posés. 

 

RÉFLEXIONS

Nous n'avons aucune réserve à employer les polymères, composites que nous utilisons depuis plus de 25 ans (Dentacolor ; Kulzer, 1985) et qui, au fil des années, ont évolués vers des matériaux aux caractéristiques mécaniques améliorées (Columbus Cristobal : utilisé depuis plus de 15 ans, avec Alain Fournet avec un succès constant ; Adoro d'Ivoclar, matériau plus récent). Bien d'autres matériaux chez d'autres fabricants présentent les qualités que nous recherchons. Dans un cas clinique comme celui-ci, le patient doit être averti que le pronostic vital, particulièrement celui de la 22, est engagé et qu'il y a lieu de vérifier la vitalité régulièrement (monotoring). Le fait d'avoir utilisé une restauration en polymère céramique est particulièrement intéressant dans l'éventualité d'une intervention endodontique avec voie d'accès palatine, car nous avons l'assurance que l'accès serait facile à travers le composite ou bien à la jonction entre la dent et le composite. Il sera également extrêmement facile de restaurer la dent après l'intervention avec un matériau de nature similaire, donc un composite de cabinet, sans nuire au résultat initial obtenu. Le pronostic vital est lié au fait que la dent a subi un traumatisme avec une proximité pulpaire. L'option du traitement radiculaire intentionnel aurait pu être retenue.

 

RESTAURATION ESTHÉTIQUE

Le choix du matériau composite est également un atout dans la recherche d'un résultat esthétique facilité et relativement économique par rapport à la céramique. En effet, une facette en céramique feldspathique est élaborée par cuisson sur un revêtement réfractaire, et il est délicat d'assurer des corrections de teinte après essayage en bouche... Comparativement, avec des matériaux élaborés à froid sur un modèle en plâtre, il est extrêmement facile si besoin est, après essayage en bouche, d'assurer une correction partielle ou plus complète de la teinte, de la luminosité et des caractérisations esthétiques. Pour avoir pratiqué longuement ces matériaux composites ou polymères céramiques et avoir traité de très nombreux cas cliniques (Columbus - Alain Fournet), nous pouvons affirmer que, lorsque le patient présente une bonne indication (efficacité du brossage et PDI / habitudes alimentaires), ces matériaux se comportent particulièrement bien, même au-delà de dix années. Il n'est jamais interdit, soit de repolir ces restaurations, soit même d'éliminer une couche de surface et de restaurer une partie esthétique partiellement avec nos composites de cabinet après de longues années.

 

ZONE DE FRACTURE

La résistance mécanique est excellente et le joint est extrêmement facile à polir comparativement aux céramiques pour lesquelles la différence de dureté entre la céramique, la zone du joint et l'émail naturel n'est pas un atout mais plutôt une difficulté. La céramique pour les indications comme celles-ci est un matériau exigeant qui demande une grande maîtrise et qui s'avère fragile dans les phases de l'essai clinique. Le coût final pour le patient est supérieur en raison des phases cliniques plus délicates et du coût au laboratoire : entre la moitié et un tiers plus coûteux. Un autre élément lorsqu'on regarde attentivement les photos de départ : nous constatons que la ligne des collets est un petit plus haute, apicale sur la dent n°22. Selon nous, la 22 était originalement en vestibulo position, c'est sans doute la raison pour laquelle elle a subi un plus grand traumatisme avec une zone de fracture plus étendue que la 21. La restauration a permis de réaligner la dent sur l'arcade ce qui est un atout esthétique mais est aussi un élément favorable en terme de prévention de la traumatologie (le niveau gingival, par contre, demeure inchangé).

 

UNE PLACE DE CHOIX

Nous pensons qu'il est impératif de sélectionner les indications pour utiliser les composites de laboratoire ou polymères céramiques mais qu'il ne faut jamais hésiter à avoir recours à ces matériaux qui sont d'une gestion simple au cabinet (matériaux moins fragiles et réparables s'il y a un petit éclat), moins coûteux également car techniquement moins délicats dans la fabrication au laboratoire. Ces matériaux doivent être considérés comme nobles et ont une place de choix dans notre arsenal thérapeutique.

 

Article rédigé par le praticien le 28/06/2012

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