LA TECHNIQUE MONOBLOK

L’historique de la démarche Monoblok : c’est grâce aux nouveaux matériaux apparus à la fin des années 80 que l’on a pu envisager des nouvelles restaurations permettant de répondre à un cahier des charges basé sur la l’économie tissulaire, l’absence de métal, l’absence d’ancrage radiculaire puisque le principe de la Monoblok repose sur l’exploitation de la chambre pulpaire pour satisfaire l’exigence de rétention, alliée à l’adhésion offerte par le collage.

L’économie tissulaire est également caractérisée par l’absence de d’enfouissement des limites cervicales.

L’économie de moyens est le corollaire de la simplification de règles de préparation.

Bien que certains essais aient été réalisés par l’auteur dès 1985 avec des composites de laboratoire de première génération (Dentacolor-KULZER), on peut considérer que la Technique MONOBLOC a pris naissance en 1989 avec l’arrivée des vitro-céramiques cuites sur revêtement réfractaire (Duceram, DUCERA). Cependant le protocole de fabrication au laboratoire rendait difficile le montage de la céramique dans le logement canalaire. Le développement du procédé à ce stade resta donc limité. C’est en 1991, avec l’arrivé des vitro-céramiques pressées (IPS Empress, IVOCLAR) que la Technique MONOBLOC a pu se développer sous sa forme actuelle. En effet la possibilité de réaliser une maquette en cire qui est ensuite mise en revêtement réfractaire puis pressée en vitrocéramique, permet d’ajouter la facilité de réalisation au laboratoire à la simplicité clinique déjà inhérente à cette technique. Elle fût publiée après avoir prouvée sa fiabilité sur plusieurs années (Pissis, 1994). Cette conception novatrice progresse dans le sens des travaux d’autres équipes telles que celle du Pr. Peter Schärer de Zurich, qui a travaillé sur des inlay-cores translucides en alumine zircone et sur des tenons d’ancrage courts inférieurs à 5mm.

Imaginée dans les années quatre vingt cinq, lors du développement des composites de laboratoire de première génération (Dentacolor-KULZER), on peut considérer que la Technique Monoblok a véritablement pris naissance en 1989 avec l’arrivée des vitro-céramiques. A cette époque, le protocole de fabrication au laboratoire et la cuisson sur revêtement réfractaire (Duceram, DUCERA ) rendaient difficile le montage de la céramique dans le logement canalaire . Le développement du procédé à ce stade resta donc limité. C’est en 1991, avec l’arrivée des vitro-céramiques pressées (IPS Empress, IVOCLAR) que la Technique Monoblok a pu se développer et couvrir de plus larges indications. La possibilité de réaliser une maquette en cire qui est ensuite mise en revêtement réfractaire puis pressée en vitrocéramique, permet d’ajouter la facilité de réalisation au laboratoire à la simplicité clinique déjà inhérente à cette technique. Après avoir prouvé sa fiabilité sur plusieurs années (Pissis, 1994; Pissis, Morlot, Lecardonnel, 1999). Elle est actuellement reprise et présentée par de nombreux auteurs (Perelmuter, Gonthier…) qui en apprécient l’efficacité lorsque l’indication est favorable. Actuellement, plus de 10 années se sont écoulées depuis que les premiers cas cliniques ont été réalisés sans qu’à aucun moment des incident ou accidents ne nous aient incités à remettre en cause la validité de ce concept. Il faut remarquer que cette technique novatrice s’inscrit dans le sens des travaux d’autres équipes telles que celle du Pr. Peter Schäerer de Zurich, ou de Pascal Magne qui plaident en faveur du changement de nos habitudes : les pivots métalliques longs sont reconnus désormais comme fragilisant pour les racines . D’autres auteurs arrivent par des raisonnements conservateurs à des démarches similaires (Bukiet-Gonthier-Tirlet, 2001).

Texte articles 1ères expériences : 89 Ducera

• Empress 1 (Dire un mot sur Empress II ( Pb+++ dureté et fracture strats)
• Matériaux de sub (Generic Pentron à couler)
• Polymères céramiques (Artglas Héraeus-Kulzer, Ivoclar, Clbs = Cristobal) 
• Articles polymères fibrés (adhésion, renforcement interne…)

Principe de la couronne Monoblok : 

Par l’existence d’un tenon court et large (environ 5mm x 5 mm) faisant partie intégrante de la couronne destinée à être collée, on évite l’inlay-core et la présence de métal. Le mode d’assemblage par collage permet de modifier le concept de rétention endo-canalaire par des tenons métalliques longs scellés avec des ciments traditionnels. Lorsqu’une dent à restaurer comporte encore des parois résiduelles autour de la chambre pulpaire, un tenon court et large suffit à assurer la rétention. Le mode d’assemblage par collage constitue la clef de voûte de l’édifice.

Les intérêts de la technique Monoblok sont multiples : couronne esthétique, simplicité de réalisation en clinique et au laboratoire, élimination du métal et diminution du coût de fabrication.

La préparation pour la technique Monoblok répond aux règles habituelles de la prothèse fixée en terme de sustentation et de stabilisation. C’est également le cas pour la rétention dont une partie importante est assurée dans cette technique par le collage amélo-dentinaire.

3 zones distinctes assurent ces trois fonctions : 

La sustentation est assurée essentiellement par la marge périphérique dressée en forme d’épaulement à angle interne arrondi.

La rétention est obtenue par l’ancrage dans la chambre centrale: elle doit être profonde de 4 à 5 millimètres et doit présenter au moins trois parois résiduelles. Une seule paroi de hauteur plus faible, généralement la zone de la carie initiale, est acceptable. Cette zone ne doit cependant pas être sous gingivale (ou très discrètement) pour permettre une bonne gestion du collage qui vient compléter la rétention primaire obtenue par l’encastrement mécanique.

La stabilisation est assurée par le « trottoir circulaire » (en blanc sur le modèle) situé entre l’épaulement périphérique et le logement central. Ces derniers participent aussi à la stabilisation pour une part importante.

Il n’est pas souhaitable de pénétrer dans les canaux, au-delà du premier millimètre. L’ancrage illustré par cette photo d'une couronne Monoblok en céramique pressée Empress (Ivoclar) doit être considéré comme extrême et en aucun cas l’ancrage central ne doit comporter de véritables prolongements radiculaires. La capacité de réintervention ultérieure vers les racines mérite d’être préservée. Si la rétention par la chambre centrale est estimée insuffisante, il faut renoncer à la préparation pour une couronne Monoblok, et envisager une technique traditionnelle fondée sur un Inlay core et une couronne.

Le résultat clinique après collage montre le caractère hautement esthétique de la restauration, point fort de la technique (réalisation au laboratoire : Alain Lecardonnel). Il est du au mimétisme et à la transparence du matériau céramique Empress, mis en œuvre sans armature métallique.

Lorsque la hauteur de la couronne clinique est très faible, conjuguée à la présence de parois résiduelles de la chambre pulpaire de 4 à 5 millimètres de hauteur, nous avons une excellente indication de couronne Monoblok. La limite distale, discrètement juxta gingivale peut facilement être gérée au moyen d’un fil écarteur mis en place lors du collage.

Dans les situations cliniques où une paroi résiduelle a été préservée par soucis d’économie tissulaire, la couronne peut alors être comprise comme un onlay de céramique pourvu d’un ancrage radiculaire court et large. Pour la réalisation de la céramique, deux possibilités s'offrent à nous :

En haut : réalisation en céramique pressée en technique de maquillage (matériau de base blanc semi translucide). Elle est utilisée le plus souvent pour les dents cuspides.

En bas : réalisation en céramique pressée par la technique de stratification (matériaux de base teinté). Elle est préférée pour le secteur antérieur.

La radiographie post opératoire montre la différence d’aspect radiologique entre une couronne Monoblok sur la première molaire maxillaire et un assemblage traditionnel (inlay core à clavette et couronne céramo-métallique) sur la deuxième molaire. On peut apprécier la radio-opacité du joint de colle d’assemblage.

Séance clinique de préparation d’empreinte et de réalisation de la provisoire. 1h10 mn, (environ 20 mn de moins que pour une reconstitution coronaire et préparation périphérique pour une couronne céramo-métallique (CCM)). 

Situation clinique de départ lors de la consultation en urgence, carie profonde, site 2, stade 4, selon la classification de Lasfargues avec effraction pulpaire sur la 16 : une obturation canalaire doit être entreprise.

On distingue trois parois résiduelles à mi-hauteur coronaire et une zone distale juxta-gingivale autour d’une chambre pulpaire large et profonde. On observe un parodonte sain et une hygiène parfaite. C’est une excellente indication pour une technique MONOBLOC.

Préparation : Indice de difficulté 7 par rapport à une CCM cotée arbitrairement 10.

On réalise un épaulement périphérique à angle interne arrondi d’un millimètre de large ménageant les trois parois résiduelles dont la hauteur est conservée sur un millimètre. La zone distale demeure juxtagingivale après préparation. La chambre pulpaire une fois dégagée jusqu'à l’entrée des canaux, on obtient une profondeur d’encastrement supérieure à 5 mm pour une section de tenon MONOBLOC d’environ 5 mm. Des légères contre-dépouilles incitent même à combler le fonds au moyen d’un ciment verre-ionomère afin d’éviter une mise de dépouille mutilante.

Eviction gingivale : indice de difficulté 5 par rapport à des limites périphériques sous gingivales cotées arbitrairement 10.

Un gros fil tressé légèrement imprégné (Ultrapack BISICO) permet une discrète éviction rendue aisée par le niveau supra gingival de la préparation. Seule la zone distale mérite une attention particulière pour permettre un bon accès du matériau d’empreinte jusqu’aux limites. On voit que le fonds de la chambre pulpaire à été paré avec un verre-ionomère.

L’empreinte des limites supra-gingivale est extrêmement facile en double mélange (putty soft et light ou superlight). La chambre pulpaire est injectée avec une seringue (STABYL) de même que les limites, au moment du retrait du fil. Aucune empreinte de logement canalaire n’étant nécessaire, cette étape est considérablement simplifiée.

La provisoire est réalisée à l’aide d’un auto-moulage pris lors d’une séance préalable sur la dent intègre ou bien dans la séance à partir d’un moule ion 3M positionné sur la dent préparée. Une boulette de résine est placée dans la chambre pulpaire lubrifiée avec de la vaseline.

L’enregistrement de la teinte s’effectue avec le teintier classique sans précaution particulière.

La séance d’essai clinique, de collage et de finition. 50 minutes, (10 minutes de plus que pour une CCM).

Le modèle de travail avec la reproduction des tissus marginaux en élastomère (Gingifast, STABYL). La couronne MONOBLOC est réalisée par technique de maquillage (Laboratoire A. Lecardonnel).

Essai clinique : indice de difficulté équivalent à l'essayage d'une CCM.

La couronne MONOBLOC dans son intégralité. Un gros tenon large et court. L’intrados prothétique destiné à être collé est mordancé au laboratoire. Après l’essai clinique il sera nettoyé à l’eau puis avec un solvant organique. On peut également utiliser le gel d’acide phosphorique qui sera rincée à l’eau. On applique ensuite un silane mono composant (Silanite IVOCLAR).

Collage : indice de difficulté 11 par rapport à celui d'une CCM cotée arbitrairement 10.

Le collage n’est pas un problème puisque les limites sont supra gingivales.

Etape de collage : un fil imprégné est placé uniquement en distale dans la zone juxta gingivale. Le parodonte est extrêmement sain et résistant face aux manœuvres de collage. La préparation est mordancée en prenant la précaution d’éviter l’application de l’acide sur les dents collatérales. Cela provoquerait après polymérisation de la colle une rétention d’excédents dans les embrasures. Un adhésif amélo-dentinaire est appliqué puis soufflé pour obtenir une couche fine puis polymérisé seul. L’intrados prothétique est enduit, soufflé et polymérisé de la même manière (Scotch Bond One 3M, One Step BISCO, Syntac SC IVOCLAR). 

Remarque : Le collage de ces éléments prothétiques au moyen des résines 4-Meta (Superbond GENERIQUE INTERNATIONAL)(5) est une alternative intéressante. La visco-élasticité du matériau après polymérisation ainsi que sa grande capacité d’adhésion sur la dentine représente un atout particulièrement sécurisant pour la pérennité de l’édifice. Cependant sa polymérisation très lente et son adhésion sur les tissus mous ne facilitent pas l’élimination des excédents même lorsqu’ils sont encore malléables.

Le polymère de remplissage est du type dual (Variolink IVOCLAR, Choice BISCO). Avant sa polymérisation complète on élimine délicatement les excédents avec un pinceau puis avec une sonde au niveau des embrasures. Le composite de collage adhère assez peu à l’extrados prothétique parfaitement lisse. Pour préserver cet avantage, lors du mordançage au laboratoire avec l’acide fluorhydrique, on aura pris la précaution de ne pas déborder sur l’extrados.

Elimination des excédents : indice de difficulté 14 par rapport à l'utilisation d'un ciment de scellement classique coté arbitrairement 10.

Au niveau des embrasures une mini scie interdentaire (Serisaw DENMAT) sert à fractionner et à chasser latéralement les excédents.

Cas clinique terminé : la difficulté pour obtenir une bonne intégration esthétique peut etre cotée 5 par rapport à l’emploi d’une CCM arbitrairement cotée 10. Les CCM sont souvent trop opaques alors que le matériau Empress est d’un réalisme étonnant.

L’intégration parodontale est également un des avantages de la technique. Elle est due aux limites qui restent supra gingivales.

Laboratoire : Alain Lecardonnel

Indice de difficulté : équivalent à la réalisation d'une CCM car il n’y a pas de métallurgie. Le résultat esthétique est beaucoup plus facile à obtenir.

Le matériau Empress est une vitrocéramique renforcée par des cristaux de leucite. La résistance à la flexion est comprise entre 120 et 150 Mpa. Elle est mise en œuvre dans un four permettant d’élever jusqu'à température plastique un lingotin de vitrocéramique manufacturée. Il est pressurisé au moyen d’un piston en Alox pour le forcer à envahir le volume libéré par une maquette en cire. C’est en fait une technique de cire perdue. L’étape de laboratoire débute donc par la fabrication d’une maquette en cire. Ce matériau est destiné à fabriquer au moyen d’une technique simple et économe en temps de travail des éléments prothétiques de haute qualité esthétique tels que facettes, inlays, onlays ainsi que des couronnes antérieures et postérieures. Pour ces différents types de restaurations la plupart des études à 7 ans montrent des résultats cliniques satisfaisants (Lehner et al, 1998 ; Studer et al, 1998). Le matériau présente la capacité d’être sablé ou mordancé à l’acide fluorhydrique puis silané. L’utilisation d’un adhésif amélo-dentinaire et d’un polymère de collage permet de développer des forces d’adhésions importantes déterminantes pour la Technique MONOBLOC.

Le modèle en plâtre extra dur issu de l’empreinte est préparé de façon conventionnelle pour être fractionné (PINDEX, EZ- TRAY ect...). La partie canalaire, seul élément rétentif de la coiffe doit être prise en considération. Un verni compensateur espaceur est déposé à l’intérieur de la cavité. Le revêtement choisi est celui du système Empress soit pour stratification soit pour maquillage. Un tuteur peut parfois être utilisé pour rigidifier la masse de cire à condition que ce tuteur calcine sans résidu. La coiffe sera réalisée en cire par addition répondant aux impératifs de morphologie et d’occlusion. Des tiges d’alimentation de 3mm de diamètre sont collées sur les sommets des cuspides. L’ensemble est placé sur la préforme du canal de pressé. L’enrobage en revêtement s’effectue sans difficulté. Le temps de prise est d’une heure. La mise en chauffe est réalisée au four à raison de trois degrés par minute jusqu'à 850 C°. Les lingotins et le piston en ALOX (qui assure la pressée) sont préchauffés en même temps dans le même four. Après 15 minutes à 850 C° le cylindre recevra son lingotin surmonté du piston en ALOX. L’ensemble est disposé sur la plaque du four EP 500. Après refroidissement le cylindre est coupé en deux puis sablé à 50 microns avec des billes de verre sous deux kilos de pression. Grâce à l’expansion contrôlée du revêtement, à l’élimination du vernis espaceur du logement caméral et en utilisant de la pâte de contrôle on peut « descendre » la coiffe sur le modèle et obtenir un excellent joint périphérique céramique-dent. Les contacts proximo et l’occlusion sont vérifiés et affinés. La surface est grattée et remodelée en éliminant la couche de céramique qui était au contact du revêtement réfractaire. Ensuite, on peut commencer la stratification ou bien le dépôt de céramique de surface pour la technique de maquillage. Cette dernière est le plus souvent retenue pour la technique MONOBLOC en raison de sa simplicité et de son moindre coût. Huit passages au four sont nécessaires. Chaque couche sera peu couvrante, laissant les colorations diffuser dans la vitrocéramique. Un dépôt épais donnerait des marbrures inesthétiques et un mauvais effet de surface. Pour finir, deux passages de glazure sont indispensables pour fixer définitivement les colorants qui ont migré en sub-surfaces. Ces masses de glazures sont en fait des céramiques basses-fusions présentant une grande résistance à l’érosion.

L’intrados des maquettes en cire avant leur préparation pour la mise en revêtement. 

Les pressées obtenues juste après section des tiges de coulées. La « descente » sur les modèles positif nitaires permet de vérifier la bonne adaptation marginale.

Les couronnes terminées sur le modèle, le rendu esthétique est très étonnant en regard de l’apparente simplicité de la technique de maquillage.

Indications et critères de sélection :

Type de dent

Patient approprié

Contre indications

La Technique MONOBLOC est indiquée pour les molaires maxillaires ou mandibulaires et parfois pour les prémolaires. Dans certaines situations cliniques favorables, des canines et des incisives maxillaires ont déjà été traitées avec succès (bons rapports hauteur / section du tenon d’ancrage et hauteur / section de la couronne prothétique).

• Le tenon doit avoir une section supérieure ou égale à 4 mm x 4 mm (ou 3 mm x 5 mm) pour les molaires et à 3,5 mm x 3,5 mm (ou 2,5 mm x 4 mm) pour les prémolaires.

• La hauteur du tenon doit être comprise entre 4 et 5 mm, au delà cela devient inutile en terme de rétention et peu souhaitable pour conserver une possibilité de ré intervention.

• Les parois du tenon (et du logement caméral) doivent être très parallèles (environ 4 degrés).

• Le logement caméral doit être ceinturé par au moins trois murs résiduels contribuant à maintenir la hauteur d’encastrement sur au moins trois faces. Les murs doivent avoir une hauteur de 0,7 à 1 millimètre par rapport à l’épaulement périphérique. L’épaisseur de ces murs ne doit pas être inférieure à 0,7 mm pour des raisons de résistance mécanique propres et de fragilité du revêtement réfractaire lors de la pressée. 

• L’épaulement périphérique doit être à angle interne arrondi et mesurer un millimètre de large. Sa situation doit être supra ou au maximum juxta-gingivale pour des raisons liées au collage et à l’élimination des excédents. L’épaulement peut être discrètement sous-gingival sur une seule face (la face cariée). Par expérience, deux faces sous-gingivales représentent une situation difficile à gérer lors du collage même avec des fils rétracteurs. 

• L’espace dévolu à la céramique notamment entre le haut du muret périphérique et la dent antagoniste doit être supérieur à 2 mm pour des raisons de résistance mécanique.

• Un parodonte sain et capable de résister aux manoeuvres de collage est également une condition indispensable. Il est le fruit d’une bonne technique de brossage présentant une action sous-gingivale qui ne peut être obtenu qu’au moyen d’une brosse douce (INAVA 15 / 100ème).

Lorsque l’hygiène du patient est insuffisante c’est une condition très défavorable pour la longévité des joints collés et de la prothèse. On doit contre-indiquer la Technique MONOBLOC en présence d’un parodonte hémorragique au sondage parodontal car l’essai clinique, le mordançage ou tout autre manœuvre d’élimination de colle déclenche inévitablement un saignement incompatible avec la rigueur du collage sur des surfaces non polluées.

Nouveaux matériaux et élargissement des indications : la Monoblok partielle.

Qualifiée d’intégrée, car il apparaît plus simple de la qualifier de Monoblok partielle car elle s’intègre à la dent support et conserve la majorité de la structure de la dent, avec une préparation minorée mais devant respecter scrupuleusement les caractéristiques de préparations concernant la prévention de l’éclatement de la dent face aux forces occlusales.

C’est l’apport des Polymères fibrés, une des alternatives à la céramique pressée est représentée par les polymères céramiques, renforcés par des fibres. Pour ce cas clinique, le matériau Sculpture Fibrecore (Jeneric Pentron) a été utilisé. Ce renforcement est souvent inutile et ne doit être utilisé que si le largeur du logement canalaire est inférieure à 2 mm, par exemple sur certaines prémolaires. Dans la plupart des cas réalisés notamment sur les molaires, le matériau polymère n’a pas besoin d’être renforcé. Les matériaux polymères avec lesquels nous avons réalisés de nombreux cas cliniques sont le Colombus (Cendres et Métaux France), et le Targis (Ivoclar), ou encore le Artglass (Héraeus-Kulzer). Les matériaux polymères s’adressent particulièrement aux préparations partielles qui ménagent une partie des cuspides : il s’agit alors d’une couronne Monoblok intégrée par distinction avec la Monoblok classique qui est adaptée à un épaulement et une préparation périphériques. Ce qualificatif a été retenu depuis 1997 pour les cas où une cuspide est préservée et ou la couronne Monoblok ressemble à un onlay pourvu d’un ancrage radiculaire. Dans ces cas précis, la céramique pressée apparaît moins adaptée que les polymères de laboratoire, essentiellement en raison du mode d’élaboration à chaud induisant des déformations dues au retrait, qui même si elles sont mineures, font que le matériau et la technique de la céramique pressée s’adapte mieux aux préparations périphériques.

La vue clinique de la préparation mettant en évidence la préservation partielle des cuspides vestibulaires et palatines. 

Vue de la couronne Monoblok intégrée, prête à être collée sur la préparation. Elle est réalisée en polymère céramique renforcé par des fibres (Fiber Reinforced Polymer , Sculpture Fibrecore de Jeneric Pentron, réalisation au laboratoire : Fabrice Haas).

Lors de la séance clinique de collage, les deux surfaces proximales mésiales et distales qui sont discrètement sous ou juxta-gingivales sont facilement gérées grâce à la mise en place d’un cordonnet compressif parfois imprégné de chlorure d’aluminium. Dans ce cas, il doit être laissé en place pendant un temps assez court...

Vue clinique du résultat post opératoire. Le matériau polymère permet d’obtenir une très bonne intégration esthétique en raison de sa transparence et de l’excellente adhésion de la colle composite sur l’email et sur

Résultats à long et analyse critique de la technique :

Nb de cas sur 14 ans (89- 02)

Réussites, critères de la réussite à court, moyen et long terme (Mme Nalet) 

Analyses des échecs et gestion (retailler en faux moignon)

Les échecs rares sont la plupart du temps le résultat d'une déficience de la préparation dentaire, par exemple sur cette prémolaire maxillaire, une fracture partielle de la cuspide palatine. L’examen clinique a permis de relever que l’épaulement périphérique était suffisant en largeur, mais que par contre la réduction occlusale au niveau du trottoir circulaire était trop faible. La céramique présentait un point de moindre épaisseur qui peut être retenu comme étant liée à l’échec. Dans ce cas, la correction consistera à préparer la dent sur la face occlusale ainsi qu’en périphérie, en laissant au centre un moignon en céramique. Il suffit alors de réaliser une couronne périphérique, qui peut d’ailleurs être à nouveau en céramique et être collée.

Malgré la fiabilité de la technique, quelques échecs ont été rencontrés après quelques années. On peut les rattacher à différentes causes.

1) Epaisseur de céramique insuffisante, notamment au niveau du sommet du muret périphérique. Celle-ci doit être supérieure ou égale à 2 mm afin de ne pas fragiliser la structure MONOBLOC en céramique par la création des zones de moindre épaisseur.

2) Epaulement périphérique trop incliné ou insuffisamment large : 1 mm est nécessaire en périphérie sous forme d’un épaulement droit afin de stabiliser la céramique et d’assurer une bonne sustentation. La mise en compression de la céramique dans cette zone est essentielle pour faire face aux contraintes occlusales. Une insuffisance au niveau de la forme ou de la largeur de l’épaulement peut se traduire après quelques années par une fracture partielle d’un bord vestibulaire ou linguale. Cet incident est réparable avec des composites de cabinet et selon le protocole de réparation de la céramique (mordançage, silanage, adhésifs amélo-dentinaire).

3) Fracture complète de la couronne MONOBLOC au niveau du sillon inter-cuspidien mésiodistale. Cet accident extrêmement rare oblige à la réfection de la couronne après préparation périphérique de la partie résiduelle.

Cet incident est apparu à 4 ans postopératoires. L’éclat a été réparé avec des composites postérieurs et la dent a été suivie régulièrement. Il fait préciser qu’une fêlure superficielle située exactement au niveau du trait de fracture avait été détectée par transi lumination un mois après la pose de la couronne. Cette fêlure peut être attribuée à un fraisage avec une irrigation insuffisante lors de l’ajustement occlusal juste après la pose de la couronne. On doit signaler que de grandes précautions doivent être prises lors d’un fraisage occlusal pour éviter des élévations de température localisées. Elles peuvent provoquer des fêlures qui passent inaperçues mais risquent de conduire à des fractures tardives.

L’encastrement vertical des cuspides maxillaires et mandibulaires était très important. La cohésion interne du matériau Empress a été insuffisante pour faire face à « l’effet de coin » provoqué par l’emboîtement des cuspides antagonistes.

Une éventuelle perte partielle de matériau peut être complétée avec du composite après mordançage à l’acide phosphorique et application d’un adhésif amélo-dentinaire. Après préparation, on conserve un moignon en vitrocéramique Une nouvelle couronne périphérique en vitrocéramique peut alors être envisagée.

Empress : 

Pb des patients qui n’ont pas de suivi : descellement partiel, mauvaise hygiène, carie cervicale (photos de Mme Bazillon), exploitation racines pour inlay core + cr ceramo céramique.

Explication notion d’évolution constante des matériaux et de a possibilité actuel d’utiliser céramiques sans armatures avec garantie du fabricant et sécurité d’utilisation et traçabilité – Procera Nobel Biocare.

La Technique MONOBLOC s’avère être en pratique courante une démarche conservatrice des tissus dentaires. Le mode d’assemblage par collage potentialise la rétention obtenue par l’insertion d’un gros tenon dans la chambre pulpaire et évite l’incursion un encrage radiculaire scellé. C’est une technique économique de temps et de moyens qui représente une prothèse plus accessible pour les patients. Son caractère esthétique est évident. Il est dû à l’absence de métal et à l’utilisation de matériaux céramique ou plus récemment polymère céramique pourvus de qualité de translucidité et de transparence. Actuellement le recul clinique acquis avec les vitro-céramiques pressées (IPS Empress) permet de faire un bilan particulièrement positif. Cette technique est aujourd’hui une arme supplémentaire et indéniable pour traiter des situations cliniques sélectionnées. Elle impose un changement de nos mentalités trop influencé par le concept du scellement et par la dissimulation des marges prothétiques. Elle demande un certain temps d’apprentissage mais s’inscrive résolument dans la voie du progrès profitable aux différents acteurs de l’acte prothétique, praticiens, prothésistes et patients. Mais nous tempérerons notre optimisme en concluant comme Henry FORD « ... true progress is not realized until technology is made available to mass... ».

Cette technique présente un bilan positif depuis plus de dix ans, étayé par de nombreuses publications. Elle s’inscrit parfaitement dans l’évolution de la prothèse du 21ème siècle qui conjugue plusieurs critères : 

• économie tissulaire

• économie de moyens en clinique et au laboratoire

• réduction de l’utilisation des métaux

• esthétique exceptionnelle

• respect des tissus parodontaux grâce à son joint collé et ses limites supra gingivales.

• moindre coût pour le patient.